Заполнив анкету, Вы получите ответы на все Ваши вопросы до начала лечения в клинике

Все переданные Ваши персональные данные строго конфиденциальны - никоим образом не распространяются! Отправленная информация используется в индивидуальном общении с Вами!

анкета-заявка

 
 
 
 
 


* - поля, обязательные для заполнения

Представьтесь, пожалуйста:

*: *:
*: *: женский мужской
Отчество:

Контактные данные:

*: *:
*: *:

Прошу клинику ответить мне: по e-mail я позвоню сам
Как Вы нашли клинику:

Симптоматика, история заболевания:

Возраст, когда появился первый очаг выпадения волос:
*:
Общая продолжительность заболевания: меньше года
меньше 5 лет
больше 5 лет
*: очаговая
тотальная
универсальная
диффузная
андрогенная

Если выпадение волос у Вас началось как очаговая форма, заполните, пожалуйста, последующую часть анкеты, если Ваша форма облысения иная, опишите Ваш случай в этом поле:

Ответьте на следующие вопросы как можно точнее:

Я принимал следующие лекарства для лечения выпадения волос согласно назначениям врачей:
  • Стероидные гормоны:
  • Нет Да
  • Цитостатики
  • Нет Да

    Я принимал следующие процедуры для лечения выпадения волос согласно назначениям врачей:
  • Местное лечение очагов втиранием мазей, содержащих стероидные гормоны:
  • Нет Да
  • ПУВА-терапия:
  • Нет Да
  • Если что-то другое, то опишите подробно:
  • Я подолгу бывал на солнце с непокрытой головой: Нет Да
    Я ношу парик: Нет Да
    Ногти на руках изменены (или стали расти гораздо медленнее): Нет Да
    Волосы на лобке и подмышками выпали: Нет Да

    Вопрос только для больных универсальной формой алопеции (выпадение всех волос тела)
    Ногти на руках изменены (или стали расти гораздо медленнее): Нет Да
    Наблюдались ли у Вас в очагах поражения короткие (длиной до 6-8 мм) волосы булавовидной формы (утоньшенные у корня): Нет Да
    Первый очаг выпадения волос появился на границе роста волос: Нет Да
    Первый очаг выпадения волос появился на затылке (выше границы роста волос): Нет Да

    Дополнительная информация:

    Впишите в это поле дополнительную информацию, описывающую Ваш случай:
    • * :

      capcha

    Контакты

    +7 (495) 605 20 43
    +7 (495) 605 70 79
    Только будни с 10 до 16

    Все вопросы можно задать воспользовавшись формой "Связаться с нами" или заполнить "Анкету-заявку"

    Трихологическая клиника в Москве
    Россия, Москва, Глубокий пер. 1/2
    Вход с торца

    Связаться с нами

    Aнкета-заявка на лечение

    Фото пациентов, результаты лечения

    Результаты лечения с различными формами алопеции-ареата и выпадения волос

    Социальные сети о нас

     Instagram