Заполнив анкету, Вы получите ответы на все Ваши вопросы до начала лечения в клинике

^* - поля, обязательные для заполнения

Представьтесь, пожалуйста:
^* Имя:
^* Фамилия:
Отчество:
^* Ваш возраст:
^* Пол:

Контактные данные:
^* Город:
^* Страна:
^* E-mail:
^* Телефон:

Как Вы нас нашли:

Симптоматика, история заболевания:
Возраст, когда появился первый очаг выпадения волос:
^* Возраст, когда произошла значительная потеря волос:
Общая продолжительность заболевания:
^* Ваша форма выпадения (поредения) волос:
Если выпадение волос у Вас началось как очаговая форма, заполните, пожалуйста, последующую часть анкеты, если Ваша форма облысения иная, опишите Ваш случай в этом поле:

Ответьте на следующие вопросы как можно точнее:
Я принимал следующие лекарства для лечения выпадения волос согласно назначениям врачей:
- Стероидные гормоны:
  - укажите названия и способ применения (таблетки? инъекции?):
- Цитостатики:
Я принимал следующие процедуры для лечения выпадения волос согласно назначениям врачей:
- Местное лечение очагов втиранием мазей содержащих стероидные гормоны:
- ПУВА-терапия:
- Другое
  - опишите подробно:
Я подолгу бывал на солнце с непокрытой головой:
Я ношу парик:
Ногти на руках изменены (или стали расти гораздо медленнее):
Волосы на лобке и подмышками выпали:
Вопрос только для больных универсальной формой алопеции (выпадение всех волос тела) Ногти на руках изменены (или стали расти гораздо медленнее):
- когда в ходе болезни произошли изменения (укажите подробнее, по возможности):
Наблюдались ли у Вас в очагах поражения короткие (длиной до 6-8 мм) волосы булавовидной формы (утоньшенные у корня)?:
- в какой период заболевания:
Первый очаг выпадения волос появился на границе роста волос:
Первый очаг выпадения волос появился на затылке (выше границы роста волос):

Дополнительная информация:
Впишите в это поле дополнительную информацию, описывающую Ваш случай:
Прошу клинику ответить мне:

^* Введите текст указанный на картинке, с учетом регистра символов:

Международный трихологический центр

Заполнив анкету, Вы получите ответы на все Ваши вопросы до начала лечения в клинике