Cuestionario

Si Usted se decide recibir nuestro tratamiento, para la consulta gratis por E-mail rellene por favor este cuestionario:

Los campos marcados con (*) son obligatorios

* Nombre:

* Apellido:

Direccion:	Apt:

* Ciudad:	Estado/provincia:	Codigo Postal:

* Pais:

* E-mail:	* Confirmar Email:

Fax:

Telefono de dia:	Telefono de noche:

Quien le dio Nuestra direccion:

* Edad:

* Sexo:

Masculino: Feminino:

їA que edad le ha aparecido el primer foco de Alopecia?

їA que edad el proceso ha tomado forma progresiva?

* їCuanto tiempo esta enfermo?

Menos de un ano Menos de 5 anos Mas de 5 anos

Tome por prescripcion del medico las siguientes medicinas para el tratamiento de Alopecia:

Corticosteroidas y otras hormonas:

Si No

Si la respuesta es confirmativa, indique cuales:

Cytostaticos:

Si No

Me han tratado con:

Inyecciуnes de corticosteroidas los focos de Alopecia:	Si No
la terapia PUVA	Si No
Le ha sido aplicada la terapia sensibilizadora local	Si No

Si Usted no sabe a que grupos se corresponden los farmacos que tomo para el tratamiento de la Alapecia,simplemente indiquelos:

Ha tomado mucho sol estando largo tiempo con cabeza descubierta:	Si No
Lleva siempre peluca:	Si No
Estan alteradas las unas en los dedos de sus manos:	Si No
No tiene pelos en las axilas y el pubis:	Si No
Pregunta solamente para los enfermos de Alopecia universalis: Estan alteradas las unas en los dedos de sus manos:	Si No

Si la contesta es confirmativa, cuando la enfermedad altero las unas en los dedos de sus manos:

Ha observado Usted pelos cortos (asta 6-8 mm de largo) con las puntas ingrasadas en los focos del cuero cabelludo de la cabeza (parecidos al signo de admiraciуn).

Si No

Si la respuesta es confirmativa, en que periodo de la enfermedad:

El primer foco de Alopecia ha aparecido en el cuero cabelludo de la cabeza en la parte limite del crecimiento del pelo:	Si No
El primer foco de Alopecia ha aparecido en la parte occipital	Si No

Comentario:

Conteste por el:

E-mail Facsemil Poste

* Escriba el numero del codigo:
(Volver a cargar el codigo)

Usted puede mandar por correo o E-mail una foto que muestre el estado de su cabello

Puede ponerse en contacto con nosotros por correo electronico: clinic@online.ru			Bienvenido \| La parte principal \| Casos típicos de clínica \| Es ítil saber que \| La Alopecia Androgénica en las mujeres \| Cuestionario \| FAQs \| Direcciónes \| Sobre el logotipo