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Wenn Sie in unserer Klinik behandelt werden möchten, füllen Sie bitte dieses Anmeldeformular aus. Die erste Inbetrachtnahme Ihres Falles ist selbstverständlich kostenlos.

 

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Männlich:         Weiblich:
In welchem Alter hatten Sie den ersten Haarausfallfleck?
In welchem Alter war ein beträchtlicher Bereich des Haupthaares betroffen?
Bisherige Gesamtdauer der Erkrankung:
weniger als ein Jahr        weniger als 5 Jahre        mehr als 5 Jahre

Ich habe folgende Medikamente zur Alopecia Behandlung aufgrund ärztlicher Verordnung eingenommen:

Prednizone oder/und andere Steroide Hormone als systematische (orale) Behandlung Ja        Nein

Wenn Ja, dann schreiben Sie bitte die Bezeichnungen auf:

Zytostatika: Ja        Nein

Ich wurde auf folgende Weise behandelt:

Kortikosteroidinjektionen direkt in die kahlen Bereiche und rundumher Ja        Nein
PUVA-Therapie Ja        Nein
Wurden Sie mit Platzsensitivierung behandelt? Ja        Nein

Falls Sie sich nicht mit den medizinischen Fachausdrücken sicher sind, beschreiben Sie bitte mit eigenen Worten die Medikamente und Behandlung, die Sie bisher erhalten haben:

Ich war längere Zeitabstände ohne Kopfbedeckung direkter Sonneneinstrahlung ausgesetzt: Ja        Nein
Ich trage ständig eine Perücke: Ja        Nein
Meine Fingernägel haben sich verändert: Ja        Nein
Mein Schambereich und Achselhöhlen sind haarlos: Ja        Nein
Fragen nur für von Alopecia universalis betroffene
Haben sich ihre Fingernägel verändert:		 Ja        Nein

Falls ja, wann haben sich im Verlauf der Erkrankung ihre Fingernägel verändert (beschreiben Sie, wenn möglich, Details):

Haben Sie jemals kürzeres Haar (bis zu 6-8mm lang) mit verdickten Aussenenden auf den kahlen Haupthaarbereichen bemerkt (in der Form eines Ausrufezeichens)? Ja        Nein

Falls ja, in welchem Zeitabschnitt der Erkrankung:

Die erste kahle Stelle erschien am Rande (Haarlinie) des Haupthaares: Ja        Nein
Die erste kahle Stelle erschien am Hinterkopf: Ja        Nein

Falls Sie noch irgendwelche Fragen oder Bemerkungen haben, schreiben Sie sie bitte hier nieder:

Antworten Sie mir bitte per: E-mail      Fax      Post

 

 

 

 



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