I campi con asterisco (*) sono obbligatori

Come ha saputo di noi:

* Età:

* Sesso:

Maschile: Femminile:

L'eta dell'apparizione della prima chiazza di perdita dei capelli:

L'eta che aveva quando una parte significante del suo capo fu afflitto:

* La durata complessiva della malattia:

meno di un'anno meno di 5 anni piu di 5 anni

Ho preso secondo le ricette mediche i seguenti farmaci per la cura dell'Alopecia:

orticosterone ed/o altri steroide ormoni:

Si No

Se Si, indichi quali:

Citostatici:

Si No

Il mio trattamento comprendeva:

Le iniezioni di corticosteroidi attorno ai focolai	Si No
PUVA-terapia	Si No
E stato(a) sottoposto(a) alla cura locale di sensibilizzazione?	Si No

Se non sa classificare i farmaci od i trattamenti terapeutici, ne dia semplicemente l'elenco:

Molte volte e per molto tempo ho preso il sole a testa scoperta:	Si No
Porto sempre una parrucca:	Si No
Le unghie delle mie mani sono mutat:	Si No
Non ho peli sotto le ascelle e sulla pube:	Si No
Domande solamente per i sofferenti di Alopecia universale: Le unghie delle sue mani sono mutate:	Si No

Se Si , quando e avvenuta la mutazione (se possibile, indichi i particolari):

Ha mai notato dei capelli corti (lunghi da 6 a 8 mm) con la punta ingrossata (simile al punto esclamativo) nelle zone afflitte del capo?

Si No

Se Si , nel quale periodo della malattia:

La prima chiazza sfoltita e apparsa nella capigliatura, al suo confine:	Si No
La prima chiazza sfoltita e apparsa nella regione della nuca:	Si No

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